Форма № 30

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	повторное свидетельство о смерти	

	справку о смерти	
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия  

имя  

отчество  

дата смерти	«		»				г.	
место смерти  

место государственной регистрации   

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации 1	«		»				г.	
номер записи акта 1  

Документ прошу выдать в связи с   

«		»		20		г.		
(подпись)