Форма № 23

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись 
должностного лица)

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия		№		,		

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ 
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправление (изменение) в запись акта гражданского состояния.
Сообщаю реквизиты записи акта и сведения, подлежащие исправлению (изменению):
запись акта о (об)		№		

от	«		»				г.,		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

исправить (изменить) на  
(указать сведения после исправления (изменения)
	;

запись акта о (об)		№		

от	«		»				г.,		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

исправить (изменить) на  
(указать сведения после исправления (изменения)
	;

запись акта о (об)		№		

от	«		»				г.,		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

исправить (изменить) на  
(указать сведения после исправления (изменения)
	;

запись акта о (об)		№		

от	«		»				г.,		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

исправить (изменить) на  
(указать сведения после исправления (изменения)
	;

Причина исправления/изменения:  

Сведения о заявителе:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Место жительства		

Отношение к военной службе (отметить знаком V):		военнообязанный		невоеннообязанный	
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:  

«		»		20		г.		
(подпись)