Форма № 22

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись 
должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
	,

(адрес места жительства)
	,

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		
		(дата выдачи)	

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, 
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ 
РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ 
Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия  

имя  

отчество  

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта о рождении №		от «		»				г.,	
фамилия матери   

имя матери 2  

отчество матери 2  

дата рождения матери	«		»				г.	
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
	внести следующие сведения об отце ребенка:	
фамилия (по моей фамилии)  

имя  

отчество  

	исключить сведения об отце ребенка:	
фамилия (по моей фамилии)  

имя  

отчество  

	изменить сведения об отце ребенка:	

имя		на имя		
отчество		на отчество		
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
«		»		20		г.		
(подпись)