Форма № 13

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ 
В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака.
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.
Сообщаю следующие сведения:
о государственной регистрации расторжения брака:
фамилия   

имя 1  

отчество 1  

Запись акта о расторжении брака №		от «		»		20		г.,	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):
	заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального
	
закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»)
	заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
	
«Об актах гражданского состояния»)
	решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
	
«Об актах гражданского состояния»)
о себе:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Образование
(отметить знаком V)		
	Профессиональное:		высшее		неполное высшее		среднее		начальное	
		
	Общее:		среднее (полное)		основное		начальное	
		
			Начальное	
		
			Не имею	
		
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)		
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия		
Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность				
		(наименование)		
	серия		№		,			
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,			
				(дата выдачи)		
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию  

С заявлением уполномочиваю обратиться :

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

«		»		20		г.		
(подпись)