Приложение N 6. Отзыв согласия на обработку персональных данных

ОТЗЫВ

согласия на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия _________ N ____________________, выдан _____________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(кем)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

работающий (работавший) в должности _______________________________________

___________________________________________________________________________

в период с ________________________ по ____________________________________

или мой представитель ____________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия _______ N ________________, выдан ___________________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(кем)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,

действующий на основании _________________________________________________,

(реквизиты доверенности или документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона "О персональных

данных" отзываю данное мной "__" _______ 20__ г. согласие на обработку моих

персональных данных.

Уведомление об уничтожении моих персональных данных прошу направить в

письменной форме по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г. _____________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)