Приложение № 4
к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 10 августа 2017 г. № 514н
Форма
Медицинское заключение
о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе
для занятий физической культурой
Выдано  
(полное наименование медицинской организации)

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения)
о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям физической культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой (ненужное зачеркнуть).
Медицинская группа для занятий физической культурой:

	.
(указывается в соответствии с приложением № 3 к Порядку 
проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних)
					
(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.
Дата выдачи	«		»		20		г.