Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
Форма

(наименование органа

внутренних дел

Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заключение о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы,

наименование филиала (при наличии) и адрес местонахождения юридического лица (филиала))
Сведения о государственной регистрации

(ОГРН, ИНН)
Сведения об объекте и (или) помещении

(адрес объекта и местонахождение помещений на объекте в соответствии

с техническим паспортом, а при его отсутствии иным документом, выданным организацией,

осуществляющей техническую инвентаризацию (корпус, строение, этаж,

номер помещения, иные сведения (при наличии), а также наименование отделения медицинской

организации и (или) помещения (при их наличии))
Заключение прошу

(направить по почте (почтовый индекс и адрес) либо вручить моему представителю)

					
(должность лица, подписавшего заявление)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.	М.П. (при наличии печати)