Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации
Форма
АНКЕТА
работника, который в силу своих служебных обязанностей
получит доступ непосредственно к прекурсорам 
1. Фамилия		Место для фото	
Имя			
Отчество (при наличии)  

(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены)
2. Дата рождения

3. Место рождения

(населенный пункт, район, область, край, республика)
4. Гражданство

(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства

6. Адрес регистрации по месту пребывания

7. Паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан)
Я,
	,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.
«		»		20		г.		
							(подпись работника)