Приложение N 4. Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям (Форма)

АНКЕТА

работника, который в соответствии со своими служебными

обязанностями должен иметь доступ к наркотическим

средствам, психотропным веществам, внесенным

в Список I прекурсорам или культивируемым

наркосодержащим растениям <1>

1. Фамилия _________________________________ Место для фото

Имя _____________________________________

Отчество (при наличии) _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии),

указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены)

2. Дата рождения

___________________________________________________________________________

3. Место рождения

___________________________________________________________________________

(населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

___________________________________________________________________________

(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания

___________________________________________________________________________

7. Паспорт

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и

полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"__" _________ 20__ г. ___________________________

(подпись работника)