Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
(Рекомендуемый образец)
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование территориального органа МВД России)

(наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими 
служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим 
средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам 
или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или 
неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо
тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо 
с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе 
за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
«		»		20		г.	№		
Выдано:

(полное наименование юридического лица (с указанием его

организационно-правовой формы), филиала)
Адрес места нахождения:

(юридического лица (филиала))
Настоящее заключение выдано на следующих лиц, в отношении которых сведений о судимости не имеется:
№ 
п/п	Фамилия, 
имя, отчество 
(при наличии)	Дата рождения	Место рождения	Адрес 
регистрации 
по месту жительства	Адрес 
регистрации 
по месту пребывания	
1	2	3	4	5	6	

					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.