Приложение 5
к Административному регламенту Федерального агентства водных ресурсов по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, который находится в федеральной собственности, полностью расположен на территориях соответствующих субъектов Российской Федерации и использование водных ресурсов которого осуществляется для обеспечения питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения двух и более субъектов Российской Федерации, либо на водном объекте (его части), который находится в федеральной собственности и не расположен на территориях субъектов Российской Федерации, за исключением случая создания искусственного земельного участка на водном объекте в границах морского порта
Образец
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАННЫХ РАЗРЕШЕНИЙ НА СОЗДАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА 
НА ВОДНОМ ОБЪЕКТЕ, НАХОДЯЩЕМСЯ В ФЕДЕРАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ИЛИ ЕГО ЧАСТИ
№ 
Разрешения	Дата 
выдачи Разрешения	Дата направления копии Разрешения заявителю	Наименование водного 
объекта или 
его части	Наименование 
и код водохозяйственного участка	Площадь искусственного земельного участка (км2)	Целевое назначение ИЗУ	Наименование заявителя	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									
Правила заполнения формы:
1. В графе 1 указывается номер разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, выданного уполномоченным органом.
Номер присваивается по порядку, начиная с кода субъекта Российской Федерации. Например, 50-001, 50-002, 50-003.
2. В графе 2 указывается дата подписания разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте.