Приложение 2
к Административному регламенту Федерального агентства водных ресурсов по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, который находится в федеральной собственности, полностью расположен на территориях соответствующих субъектов Российской Федерации и использование водных ресурсов которого осуществляется для обеспечения питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения двух и более субъектов Российской Федерации, либо на водном объекте (его части), который находится в федеральной собственности и не расположен на территориях субъектов Российской Федерации, за исключением случая создания искусственного земельного участка на водном объекте в границах морского порта
В  
(указывается наименование уполномоченного органа)
от  
данные о заявителе (для юридического лица – полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма и местонахождение, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации с указанием должности, телефон; для физического лица или индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес и телефон)
Форма заявления
на выдачу разрешения на создание искусственного земельного участка 
на водном объекте, который находится в федеральной собственности, полностью расположен на территориях соответствующих субъектов Российской Федерации 
и использование водных ресурсов которого осуществляется для обеспечения 
питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения двух и более субъектов 
Российской Федерации, либо на водном объекте (его части), который находится 
в федеральной собственности и не расположен на территориях субъектов 
Российской Федерации, за исключением случая создания искусственного 
земельного участка на водном объекте в границах морского порта
	создает искусственный земельный участок
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
площадью		кв. м на водном объекте (наименование водного объекта и код	
водохозяйственного участка), находящемся в федеральной собственности по
адресу:  
(указываются сведения о планируемом местоположении искусственного земельного участка и его географические координаты)
путем:  
(намыва, отсыпки грунта либо использования иных технологий)
и признаваемый после ввода в эксплуатацию также земельным участком.
Искусственно созданный земельный участок будет использоваться для

	.
(указание планируемого использования искусственного земельного участка)
«		»				г.		
							(подпись)	
Приложение к заявлению:
1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя – для физического лица;
2) проект разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части;
3) схема размещения искусственно созданного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части;
4) обоснование создания искусственного земельного участка;
5) заключения органов государственной власти, органов местного самоуправления о согласовании проекта разрешения на создание искусственного земельного участка (при наличии);
6) замечания органов государственной власти, органов местного самоуправления по проекту разрешения на создание искусственного земельного участка (при наличии);
7) документ о согласовании проекта разрешения на создание искусственного земельного участка согласительной комиссией (при наличии).
«		»				г.		
							(подпись)