Приложение N 1. Заявление о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ

ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________,

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________________,

3. Прошу назначить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение

за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией в

соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О

дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской

Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской

Федерацией" (далее - дополнительное материальное обеспечение).

Я отношусь к следующей категории (делается отметка в соответствующем

квадрате):

┌───┐

│ │ Герой Советского Союза;

└───┘

┌───┐

│ │ Герой Российской Федерации;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом Ленина;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом Славы I, II и III степени;

└───┘

┌───┐

│ │ Герой Социалистического Труда;

└───┘

┌───┐

│ │ Герой Труда Российской Федерации;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом Трудовой Славы I, II и III степени;

└───┘

┌───┐

│ │ лауреат Ленинской премии;

└───┘

┌───┐

│ │ лауреат Государственной премии СССР;

└───┘

┌───┐

│ │ лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР" I,

└───┘ II и III степени;

┌───┐

│ │ чемпион Олимпийских игр;

└───┘

┌───┐

│ │ чемпион Паралимпийских игр;

└───┘

┌───┐

│ │ чемпион Сурдлимпийских игр.

└───┘

4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах):

а) оплачиваемую работу:

┌───┐ ┌───┐

│ │ не выполняю, │ │ выполняю;

└───┘ └───┘

б) получателем пенсии по линии другого ведомства:

┌───┐ не являюсь, ┌───┐ являюсь;

│ │ │ │

└───┘ └───┘

в) получателем ежемесячного пожизненного содержания в соответствии

с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей

в Российской Федерации":

┌───┐ не являюсь, ┌───┐ являюсь;

│ │ │ │

└───┘ └───┘

г) получателем дополнительного материального обеспечения в соответствии

с иными нормативными актами:

┌───┐ не являюсь, ┌───┐ являюсь;

│ │ │ │

└───┘ └───┘

д) получателем предусмотренной законодательством Российской Федерации

ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой лицам, замещавшим должности в

органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР:

┌───┐ не являюсь, ┌───┐ являюсь;

│ │ │ │

└───┘ └───┘

е) получателем пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных

выплат), устанавливаемой (устанавливаемых) в соответствии с

законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов

Российской Федерации и актами органов местного самоуправления в связи с

замещением государственных должностей Российской Федерации, государственных

должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей,

должностей государственной гражданской службы Российской Федерации или

должностей муниципальной службы, на оклады за звания действительного члена

и члена-корреспондента Российской академии наук, Российской академии

медицинских наук, Российской академии сельскохозяйственных наук, Российской

академии образования, Российской академии художеств и Российской академии

архитектуры и строительных наук:

┌───┐ не являюсь, ┌───┐ являюсь;

│ │ │ │

└───┘ └───┘

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление

или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения

(выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий,

с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение),

не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих

обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах,

представляемых для назначения дополнительного материального обеспечения;

в) о том, что при получении по вопросам предоставления государственной

услуги информации посредством телефонной связи необходимо сообщить

сотруднику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

данные документа, удостоверяющего личность;

г) _______________________________________________________________________.

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

┌───┐ настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

│ │ электронной почты ____________________________________________;

└───┘ (адрес электронной почты гражданина

(его представителя)

б) ┌───┐ осуществлять информирование о ходе предоставления

│ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

└───┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

┌───┐ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

│ │ _________________________________________________________,

└───┘ (адрес электронной почты)

┌───┐ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

│ │ связи гражданина (его представителя) ____________________.

└───┘ (абонентский номер)

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и

ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.