Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации 
от 28 июня 2017 г. № 520н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

гражданство  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,	

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  

	,	
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы 
Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,	

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		Место рождения		
Срок действия документа		

В настоящее время:		работаю,		не работаю	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
						
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; 
доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) 
ее представителя)
адрес места жительства	

	,	

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ «О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения 
и особые заслуги перед Российской Федерацией» прекратить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее – дополнительное материальное обеспечение) по категории (делается отметка в соответствующем квадрате):
	лишением соответствующих государственных наград и званий;	

	выходом из гражданства Российской Федерации;	

	отказом от дополнительного материального обеспечения для назначения дополнительного материального обеспечения по другому основанию.	
		
4. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации 
об обстоятельствах, влекущих за собой возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение 
гражданства Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;
г)  
(иное)
5. К заявлению прилагаются документы:
№ 
п/п	Наименование документа	

		
		
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)			направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным 
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

				;	
			(адрес электронной почты гражданина (его представителя)		

б)			осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги 
путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем
квадрате, указать нужное):	

		на адрес электронной почты гражданина (его представителя)	
			
			,	
		(адрес электронной почты)		

		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

		гражданина (его представителя)		.	
			(абонентский номер)		
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)