Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации 
от 28 июня 2017 г. № 520н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

гражданство  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,	

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  

	,	
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,	

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона		,	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		

В настоящее время:		работаю,		не работаю	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
						
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного 
лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую 
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) 
ее представителя)
адрес места жительства	

	,	

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ «О 
дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией» возобновить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее – дополнительное материальное обеспечение) по категории 
(делается отметка в соответствующем квадрате):
	Герой Советского Союза;	

	Герой Российской Федерации;	

	награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;	

	награжден(а) орденом Ленина;	

	награжден(а) орденом «За заслуги перед Отечеством» I степени;	

	награжден(а) орденом «За заслуги перед Отечеством» II степени;	

	награжден(а) орденом «За заслуги перед Отечеством» III и IV степени;	

	награжден(а) орденом Славы I, II и III степеней;	

	Герой Социалистического Труда;	

	Герой Труда Российской Федерации;	

	награжден(а) орденом Трудовой Славы трех степеней;	

	лауреат Ленинской премии;	

	лауреат Государственной премии СССР;	

	лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);	

	награжден(а) орденом «За службу Родине в Вооруженных Силах СССР» I, II и III степеней;	

	чемпион Олимпийских игр;	

	чемпион Паралимпийских игр;	

	чемпион Сурдлимпийских игр	
в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	прекращением выполнения оплачиваемой работы с		(указать дату);	

	восстановлением в правах на государственные награды и звания;	

	приобретение гражданства Российской Федерации;	

	возобновление выплаты пенсии.	
4. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской 
Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, выход из гражданства Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня 
после наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;
г)

(иное)
5. К заявлению прилагаются документы:
№ 
п/п	Наименование документа	

		
		
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)			направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема 
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

			электронной почты		;	
				(адрес электронной почты гражданина (его представителя)		

б)			осуществлять информирование о ходе предоставления государственной 
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в 
соответствующем квадрате, указать нужное):	

		на адрес электронной почты гражданина (его представителя)	
			
			,	
		(адрес электронной почты)		

		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

		гражданина (его представителя)		.	
			(абонентский номер)		
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с 
положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)