Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации 
от 28 июня 2017 г. № 520н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

гражданство  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,	

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  

	,	
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,	

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона		,	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства	

	,	

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона		,	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу назначить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ «О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией» (далее – дополнительное материальное обеспечение).
Я отношусь к следующей категории (делается отметка в соответствующем 
квадрате):
	Герой Советского Союза;	

	Герой Российской Федерации;	

	награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;	

	награжден(а) орденом Ленина;	

	награжден(а) орденом «За заслуги перед Отечеством» I степени;	

	награжден(а) орденом «За заслуги перед Отечеством» II степени;	

	награжден(а) орденом «За заслуги перед Отечеством» III и IV степени;	

	награжден(а) орденом Славы I, II и III степени;	

	Герой Социалистического Труда;	

	Герой Труда Российской Федерации;	

	награжден(а) орденом Трудовой Славы I, II и III степени;	

	лауреат Ленинской премии;	

	лауреат Государственной премии СССР;	

	лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);	

	награжден(а) орденом «За службу Родине в Вооруженных Силах СССР» I, II и III степени;	

	чемпион Олимпийских игр;	

	чемпион Паралимпийских игр;	

	чемпион Сурдлимпийских игр.	
4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах):
а)	оплачиваемую работу:
	не выполняю,		выполняю;	
б)	получателем пенсии по линии другого ведомства:
	не являюсь,		являюсь;	
в)	получателем ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»:
	не являюсь,		являюсь;	
г)	получателем дополнительного материального обеспечения в соответствии с иными нормативными актами:
	не являюсь,		являюсь;	
д)	получателем предусмотренной законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР:
	не являюсь,		являюсь;	
е)	получателем пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой (устанавливаемых) в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей Российской Федерации, государственных должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей, должностей государственной гражданской службы Российской Федерации или должностей муниципальной службы, на оклады за звания действительного члена и члена-корреспондента Российской академии наук, Российской академии медицинских наук, Российской академии сельскохозяйственных наук, Российской академии образования, Российской академии художеств и Российской академии архитектуры и строительных наук:
	не являюсь,		являюсь.	
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, представляемых для назначения дополнительного материального обеспечения;
в) о том, что при получении по вопросам предоставления государственной услуги информации посредством телефонной связи необходимо сообщить сотруднику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации данные документа, удостоверяющего личность;
г)  	.
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	

		
		
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого 
выбора гражданина):
а)			направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема 
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

			электронной почты		;	
				(адрес электронной почты гражданина (его представителя)		

б)			осуществлять информирование о ходе предоставления государственной 
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

		на адрес электронной почты гражданина (его представителя)	
			
			;	
		(адрес электронной почты)		

		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

		гражданина (его представителя)		.	
			(абонентский номер)		
8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата 
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)