Приложение N 2. Заявление о возобновлении выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО

МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ

ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________,

┌───┐ ┌───┐

В настоящее время: │ │ работаю, │ │ не работаю (сделать отметку в

└───┘ └───┘ соответствующем

квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 04 марта 2002 г.

N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан

Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед

Российской Федерацией" возобновить выплату дополнительного материального

обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской

Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории

(делается отметка в соответствующем квадрате):

┌───┐

│ │ Герой Советского Союза;

└───┘

┌───┐

│ │ Герой Российской Федерации;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;

└───┘

┌───┐

│ │ , награжден(а) орденом Ленина;

└───┘

┌───┐

│ │ , награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;

└───┘

┌───┐

│ │ , награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом Славы I, II и III степеней;

└───┘

┌───┐

│ │ Герой Социалистического Труда;

└───┘

┌───┐

│ │ Герой Труда Российской Федерации;

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом Трудовой Славы трех степеней;

└───┘

┌───┐

│ │ лауреат Ленинской премии;

└───┘

┌───┐

│ │ лауреат Государственной премии СССР;

└───┘

┌───┐

│ │ лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);

└───┘

┌───┐

│ │ награжден(а) орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР" I,

└───┘ II и III степеней;

┌───┐

│ │ чемпион Олимпийских игр;

└───┘

┌───┐

│ │ чемпион Паралимпийских игр;

└───┘

┌───┐

│ │ чемпион Сурдлимпийских игр.

└───┘

в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌───┐

│ │ прекращением выполнения оплачиваемой работы с _______ (указать дату);

└───┘

┌───┐

│ │ восстановлением в правах на государственные награды и звания;

└───┘

┌───┐

│ │ приобретение гражданства Российской Федерации;

└───┘

┌───┐

│ │ возобновление выплаты пенсии.

└───┘

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление

или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения

(выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий,

с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), выход

из гражданства Российской Федерации) не позднее следующего рабочего дня

после наступления соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах,

на основании которых было назначено дополнительное материальное

обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и

получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального

обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской

Федерации ущерб;

г) ________________________________________________________________________

(иное)

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

┌───┐ настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

│ │ электронной почты ____________________________________________;

└───┘ (адрес электронной почты гражданина

(его представителя)

б) ┌───┐ осуществлять информирование о ходе предоставления

│ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

└───┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

┌───┐ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

│ │ ________________________________________________________,

└───┘ (адрес электронной почты)

┌───┐ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

│ │ связи гражданина (его представителя) ____________________.

└───┘ (абонентский номер).

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и

ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.