Приложение N 3 Заявление о прекращении выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО

МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ

ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

┌───┐ ┌───┐

В настоящее время: │ │ работаю, │ │ не работаю (сделать отметку в

└───┘ └───┘ соответствующем

квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г.

N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан

Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед

Российской Федерацией" прекратить выплату дополнительного материального

обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской

Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории

(делается отметка в соответствующем квадрате).

┌───┐

│ │ лишением соответствующих государственных наград и званий;

└───┘

┌───┐

│ │ выходом из гражданства Российской Федерации;

└───┘

┌───┐

│ │ отказом от дополнительного материального обеспечения для назначения

└───┘ дополнительного материального обеспечения по другому основанию.

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой возобновление

выплаты дополнительного материального обеспечения (восстановление в правах

на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской

Федерации), не позднее следующего рабочего дня после наступления

соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах,

на основании которых было назначено дополнительное материальное

обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и

получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального

обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской

Федерации ущерб;

г) ________________________________________________________________________

(иное)

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

┌───┐ настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

│ │ электронной почты ____________________________________________;

└───┘ (адрес электронной почты гражданина

(его представителя)

б) ┌───┐ осуществлять информирование о ходе предоставления

│ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

└───┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

┌───┐ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

│ │ __________________________________________________________,

└───┘ (адрес электронной почты)

┌───┐ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

│ │ связи гражданина (его представителя) _____________________.

└───┘ (абонентский номер).

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и

ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.