Приложение № 1
к Инструкции, утвержденной
приказом ФСО России
от 27 января 1999 г. № 17
УТВЕРЖДАЮ

(должность)

(воинское звание)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о фактической осведомленности в сведениях,
составляющих государственную тайну

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

(занимаемая должность)
Число, месяц, год рождения  

Место рождения  

Период службы (работы) в подразделении  

Имеет (имел) допуск  
(форма допуска)
Наивысшая степень секретности носителей сведений, составляющих государственную тайну,
с которыми ознакомлен(а), и дата последнего ознакомления  

Актуальность этих сведений на данный момент  

(при необходимости указать срок сохранения актуальности сведений)
Вывод об осведомленности  

Вывод о возможности выезда из Российской Федерации  
(при отказе в выезде

из Российской Федерации необходимо указать срок, на который ограничивается выезд)
Члены комиссии: (не менее трех человек)
		
(должность)		
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
		
(должность)		
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
		
(должность)		
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)