Приложение № 3
к приказу МВД России
от 05.06.2017 № 357
ФОРМА
заявления лица, получившего свидетельство о регистрации
ходатайства о признании его вынужденным переселенцем,
или вынужденного переселенца, отнесенного к категории
малоимущих, о компенсации расходов на проезд и провоз багажа
Руководителю (начальнику)

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
Заявление
лица, получившего свидетельство о регистрации ходатайства о признании
его вынужденным переселенцем, или вынужденного переселенца,
отнесенного к категории малоимущих, о компенсации расходов на проезд
и провоз багажа
В соответствии с Правилами оказания содействия лицам, получившим свидетельство о регистрации ходатайства о признании их вынужденными переселенцами, и вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза багажа, а также выплаты соответствующей компенсации малоимущим лицам из числа указанных граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 713,
1. Я,  	,

дата рождения		, место рождения		
документ, удостоверяющий личность  

серия		№		когда и кем выдан		
	, проживающий по адресу

(указать: у родственников, знакомых, в центре временного размещения, в фонде жилья для временного поселения, в частном секторе, гостинице, прочее)  	,

согласие на проживание  
(имеется/не имеется)
прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию расходов на проезд и провоз багажа

в сумме		руб.		коп. (проездные документы (билеты, багажные	
квитанции) прилагаются).
№	Фамилия, имя, отчество (при наличии) прибывших с заявителем членов семьи	Дата
рождения	Степень родства	

Оборотная сторона заявления
Пункт отправления  

Пункт назначения  

2. Я получил (нужное указать):
2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании

вынужденным переселенцем №		, выданное на основании решения	

от	“		”		г.	
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи  

2.2. Удостоверение вынужденного переселенца:
серия		№		, дата выдачи		, выдано	

на основании решения		от “		”		г.	
Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи

3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на получение компенсации расходов на проезд и провоз багажа, так как являюсь (являемся) малоимущим (малоимущими лицами) (семья, одиноко проживающий гражданин) (нужное подчеркнуть).
4. Компенсационные выплаты расходов на проезд и провоз багажа

просьба перечислить на счет №		в		
	,
(наименование кредитной организации)
открытый на мое имя.
5. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для выплаты мне (моей семье) компенсации расходов на проезд и провоз багажа, я возмещаю территориальному органу Министерства внутренних дел Российской Федерации на региональном уровне выплаченные средства в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“		”		г.		
					(подпись заявителя)	
Решение  
(наименование территориального уровня МВД России на региональном уровне)
по заявлению  

“		”		г.		
					(должность сотрудника, фамилия, инициалы, подпись)	
Компенсация расходов на проезд и провоз багажа перечислена
на лицевой счет заявителя (платежное поручение №  

от	“		”		г.).	

(должность сотрудника, фамилия, инициалы, подпись)