Приложение № 1
к приказу МВД России
от 05.06.2017 № 357
ФОРМА
заявления лица, получившего свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем,
или вынужденного переселенца на получение направления
на приобретение в транспортной организации за счет собственных средств проездных документов (билетов, багажных квитанций)
Руководителю (начальнику)

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
Заявление
лица, получившего свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, или вынужденного переселенца
на получение направления на приобретение в транспортной организации
за счет собственных средств проездных документов
(билетов, багажных квитанций)
1. Я,  	,

дата рождения		, место рождения		
	,

документ, удостоверяющий личность  

серия		№		когда и кем выдан		
	,

временно проживающий по адресу:  

	,

прошу оказать содействие мне и членам моей семьи, не достигшим 18 лет (ненужное зачеркнуть),
№	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	

				
в обеспечении проезда и провоза багажа до  

(пункт назначения, вид транспорта)
2. Я получил (нужное указать):
2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем №  	, выданное на 

основании решения  

от	“		”		г.	

Оборотная сторона заявления
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи  

2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия  

№		, дата выдачи		, выдано на	
основании решения  

от	“		”		г.	
Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи

3. Цель переезда (указать: к новому месту пребывания или к новому месту жительства):  

По прибытии будем проживать (указать: у родственников, знакомых, в центре временного размещения, в фонде жилья для временного поселения, в частном секторе, гостинице, прочее)  

Согласие на проживание  
имеется/не имеется
“		”		г.		
					(подпись заявителя)	
Решение  
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
по заявлению  

“		”		г.		
					(должность сотрудника, фамилия, инициалы, подпись)	
Направление в транспортную организацию на приобретение проездных

документов (билетов, багажных квитанций) на		человек получил(а).	

“		”		г.		
					(подпись заявителя)