Приложение № 19
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 № 141)
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)		Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю	
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о предоставлении сведений о лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющейся
у  

	.
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица,
его организационно-правовая форма, адрес юридического лица,
имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
адрес его места жительства)
Сведения прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Адрес для переписки:  	.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты  	.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) контактные телефоны)
					
(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)