Приложение № 17
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 № 141)
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)		Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю	
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
(для юридического лица)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
сообщает о намерении прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с лицензией

регистрационный №		, предоставленной ФСТЭК России	«		»		20		г.	
Адрес юридического лица:  

	.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
	.

Адрес для переписки  	.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты  	.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица
на учет в налоговом органе)
Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
					
(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)