Приложение № 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 № 141)
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) 
индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный №  	,

предоставленную ФСТЭК России
	«		»		20		г., в связи с

(основания для переоформления в соответствии со статьей 18 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг:  

	.
(виды работ, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности
по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:  

	.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

	.

Адрес для переписки:  	.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты:  	.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
	.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
	.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
	.

(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)