Приложение № 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 № 141)
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)		Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю	
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
юридическому лицу
Прошу переоформить  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный №  	,

предоставленную ФСТЭК России
	«		»		20		г., в связи с
	
	.
(основания для переоформления в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Виды выполняемых работ:  

	.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес юридического лица:  

	.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

	.

Адрес для переписки:  	.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты:  	.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица
на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
	.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
	.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение:	Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением 
о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171,
	
	на		л.	
	Опись прилагаемых документов на		л.	

(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)