Приложение № 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 № 141)
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:

(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171, которые намерен осуществлять
индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
	.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
	.

Адрес для переписки:  
(почтовый адрес)
Телефон (факс) с указанием кода города  	.

Адрес электронной почты:  	.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
	.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
	.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Приложение:	Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением 
о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 171,
	
	на		л.	
	Опись прилагаемых документов на		л.	

(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)