Приложение № 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 133
Форма
Сведения
о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем,
предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, а также автоматизированных систем,
предназначенных для разработки средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у

(наименование соискателя лицензии, лицензиата)
I. Автоматизированные системы
№ п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип,
изготовитель, страна	Заводской №	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы *	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты документов на помещение, в котором установлена автоматизированная система **	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

II. Средства защиты информации, установленные в автоматизированных системах
№ п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской № (№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации *	№ сертификата соответствия,
срок действия,
№ знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата)**	
1	2	3	4	5	6	7	8	

III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы данных
(в том числе программные средства разработки средств защиты конфиденциальной информации),
установленные в автоматизированных системах
№ п/п	Наименование	Тип,
изготовитель	Назначение	Заводской № (№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие программы для электронно-вычислительных машин *	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата)**	
1	2	3	4	5	6	7	

					
(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)