Приложение № 18
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 134
(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 № 142)
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации
(для индивидуального предпринимателя)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
сообщаю о намерении прекратить деятельность по технической защите
конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с лицензией,

регистрационный №		, предоставленной ФСТЭК России	«		»		20		г.	
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:  

	.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

	.

Адрес для переписки:  	.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты  	.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)