Приложение № 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 134
(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 № 142)
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации
индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:

	.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности
по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79, которые намерен
осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
	.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
	.

Адрес для переписки:  
(почтовый адрес)
Телефон (факс) с указанием кода города  	.

Адрес электронной почты:  	.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
	.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
	.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Приложение:	Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской
	
	Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79, на		л.	

Опись прилагаемых документов на		л.	

(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)