Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 134
Форма
Сведения
о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем,
предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у

(наименование соискателя лицензии, лицензиата)
I. Аттестованная по требованиям безопасности информации автоматизированная система
№ п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип,
изготовитель, страна	Заводской №	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы *	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система **	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

II. Средства защиты информации, установленные в аттестованной по требованиям
безопасности информации автоматизированной системе
№ п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской № (№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации *	№ сертификата соответствия,
срок действия,
№ знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) **	
1	2	3	4	5	6	7	8	

III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы данных (в том числе программные средства проектирования,
используемые при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом “д” пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79), установленные в аттестованной автоматизированной системе
№ п/п	Наименование	Тип, изготовитель	Назначение	Заводской № (№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие программы для электронно-вычислительных машин *	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) **	
1	2	3	4	5	6	7	

					
(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)