Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. № 134
Форма
Сведения
о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у

(наименование соискателя лицензии, лицензиата)
I. Защищаемое помещение
№ п/п	Адрес места нахождения
защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение *, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)	
1	2	3	4	

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении
№ п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской № (№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации *	№ сертификата соответствия,
срок действия,
№ знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения **
(кем утвержден и дата)	
1	2	3	4	5	6	7	8	

					
(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)