Приложение № 5
к пункту 31 Административного регламента, утвержденного приказом ФСО России
от 29 июня 2017 г. № 357
Форма
в Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

паспортные данные, сведения о месте жительства

заявителя – физического лица либо наименование,

сведения о месте нахождения заявителя –

юридического лица и почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство
Прошу внести изменения в разрешение на строительство от

« | | » | | 20 | | г. № | | , выданное |
| | | | | | | | | (наименование органа, выдавшего разрешение

| по объекту | | , в связи с |
на строительство) | | (наименование объекта капитального строительства) | | (указываются
	.
причины внесения изменений)
Реквизиты документов:  
(указываются реквизиты соответствующих документов

(правоустанавливающих документов на земельный участок; решения об образовании земельных участков;

градостроительного плана земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию

объекта капитального строительства; решения о предоставлении права пользования недрами и решения
	.
о переоформлении лицензии на право пользования недрами)
Приложение:  	.
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица,

подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица)
« | | » | | 20 | | г.