Приложение № 14
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. № П/0203
Выписка из реестра лицензий
Выписка из реестра лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности
по состоянию на		
(дата)
Лицензирующий орган:  
(наименование и адрес места нахождения, Ф.И.О. руководителя)
Регистрационный номер лицензии:		

Номер бланка лицензии:		, номер бланка приложения к лицензии:		
Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии:  
Состояние лицензии  
(действует бессрочно, приостановлена, аннулирована, прекратила свое действие)
Сведения о лицензиате
Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, юридического лица, 
либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя	ОГРН – для юридического лица, ОГРНИП – для индивидуального предпринимателя, 
ИНН юридического лица либо индивидуального предпринимателя	Адрес места нахождения юридического лица 
(не указывается в случае, если лицензиатом является индивидуальный предприниматель)	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	
1	2	3	4	
				
Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении
	:		
(наименование лицензируемого вида деятельности)		(указывается конкретный перечень работ)	
Сведения об изменениях состояния лицензии
Состояние лицензии (действует, приостановлена, возобновлена, аннулирована, прекратила свое действие)	Основание (указывается в случае приостановления, возобновления, аннулирования и прекращения действия лицензии)
Наименование судебного органа (для судебных решений)	Номер и дата решения, номер и дата исх. документа	Дата вступления решения в действие	
1	2	3	4	
				
Примечание:

(наименование должности уполномоченного
					
лица лицензирующего органа)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
(при наличии)