Приложение № 13
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. № П/0203
Руководителю  
(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)
Заявление
о выдаче из реестра лицензий выписки о лицензиате
Прошу выдать из реестра лицензий выписку о лицензиате  
(указывается полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес места нахождения юридического лица; указывается

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

(наименование должности руководителя
					
юридического лица)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
(при наличии)
Индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	

«		»		20		г.	М.П.	
исх. №			(при наличии)	

(Ф.И.О. физического лица)		(подпись)		номер телефона, адрес электронной почты (если имеется)	

«		»		20		г.