Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (Форма)

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Word.

Форма

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал

__________________________________________________________________

(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия

___________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________

Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на материнский

(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в

связи с ___________________________________________________________________

(указываются причины порчи или утраты сертификата)

государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, выданного

"__" _________ 20__ г. на основании решения _______________________________

(наименование территориального

органа

___________________________________________________________________________

Пенсионного фонда Российской Федерации)

от "__" ___________ 20__ г. N __.

(указывается дата и номер решения)

________ _____________________

(дата) (подпись заявителя)