Приложение 4
к Указанию Банка России от 24 мая 2017 года № 4383-У «О формах, сроках и порядке составления и представления в Банк России отчетности микрофинансовыми компаниями и микрокредитными компаниями, порядке и сроках раскрытия бухгалтерской (финансовой) отчетности и аудиторского заключения микрофинансовой компании»
Отчет о персональном составе руководящих 
органов микрофинансовой организации
по состоянию на «		»				г.	
Код формы по ОКУД 0420841
Годовая/На нерегулярной основе
Раздел I. Реквизиты микрофинансовой организации
Полное фирменное наименование	Код организационно-правовой формы по Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм 
(ОКОПФ)	Идентификационный 
номер налогоплательщика 
(ИНН)	Основной 
государственный регистрационный номер (ОГРН)	Регистрационный номер в государственном реестре микрофинансовых организаций	
1.1	1.2	1.3	1.4	1.5	
					
Раздел II. Сведения о персональном составе руководящих органов микрофинансовой организации
Подраздел 1. Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени микрофинансовой организации
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Гражданство	Данные документа, удостоверяющего личность	Адрес места регистрации	
2.1.1	2.1.2	2.1.3	2.1.4	2.1.5	

Адрес места жительства	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	
2.1.6	2.1.7	2.1.8	2.1.9	
				
Подраздел 2. Сведения о персональном составе органов управления микрофинансовой организации (при наличии)
Номер п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата 
рождения	Гражданство	Данные документа, удостоверяющего личность	Адрес места регистрации	Идентификационный номер налогоплательщика 
(ИНН)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	
2.2.1	2.2.2	2.2.3	2.2.4	2.2.5	2.2.6	2.2.7	2.2.8	2.2.9	
1									
2									
...									
Подраздел 3. Сведения о лицах, которые прямо или косвенно (через подконтрольных им лиц), самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ними договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) микрофинансовой организации, имеют право распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал микрофинансовой организации
Номер п/п	Полное фирменное наименование организации на русском языке 
или фамилия, имя, отчество физического лица	Дата рождения (для физического лица)	Гражданство (для физического лица)	Данные документа, удостоверяющего личность (для физического лица)	
2.3.1	2.3.2	2.3.3	2.3.4	2.3.5	
1					
2					
...					

Место нахождения (для юридического лица), адрес места регистрации (страна, город или населенный пункт) 
(для физического лица)	Адрес для направления почтовой корреспонденции	Идентификационный номер налогоплательщика 
(ИНН)	Основной государственный регистрационный 
номер (ОГРН) организации	Процент голосов, приходящихся 
на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал микрофинансовой организации, которым имеет право распоряжаться лицо	
2.3.6	2.3.7	2.3.8	2.3.9	2.3.10	

					
Подраздел 4. Сведения о специальном должностном лице микрофинансовой организации, ответственном за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма
Номер п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Гражданство	Данные документа, удостоверяющего личность	Адрес места 
регистрации	Адрес места 
жительства	
2.4.1	2.4.2	2.4.3	2.4.4	2.4.5	2.4.6	2.4.7	
1							
2							
...							

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	Сведения об образовании	Опыт работы	
2.4.8	2.4.9	2.4.10	2.4.11	2.4.12	

					
Руководитель  
(инициалы, фамилия)