Приложение № 6
к Порядку выдачи и учета бланков сертификатов соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии
(в ред. Приказа Госкорпорации «Росатом»
от 14.07.2022 № 1/20-НПА)
рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель  
(наименование органа по сертификации)
М.П. (при наличии)				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

«		»		20		г.	
АКТ
об утерянных бланках сертификатов соответствия продукции
Акт составлен комиссией в составе:
Председатель комиссии:  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Члены комиссии:  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
назначенной  
(наименование, дата, номер документа)
№ п/п	Учетный номер бланка	Причины утери бланка	Лица, причастные к утере бланка	Примечание	
1	2	3	4	5	

Выводы и предложения комиссии:  

Председатель комиссии:				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Члены комиссии:
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

«		»		20		г.