Форма	Приложение № 4	
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 мая 2017 г. № 242
Бланк территориального 		
органа Фонда социального страхования	(полное наименование банка (иной кредитной организации)	
Российской Федерации		
	(ИНН, КПП, БИК)	

(адрес места нахождения)
Запрос о представлении выписок по операциям на счетах
от		№		
В соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 22.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ),
в связи с  
(мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер в территориальном органе														Код
подчиненности						
Фонда социального страхования
Российской Федерации
ИНН													КПП										
выписки по операциям на счетах
1. В отношении следующих счетов 2		

№																					

№																					
(указываются номера всех счетов, по которым запрашиваются выписки)
за период с		по		

2. В отношении всех счетов, открытых указанным лицом в банке (иной		
кредитной организации)2
за период с		по		
Данные выписки необходимо представить в течение трех дней со дня получения настоящего запроса в
	.
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
по адресу:  	.
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:

Руководитель (заместитель руководителя) территориального 
органа Фонда социального страхования Российской Федерации				
	(Ф.И.О.1)		(подпись)	
М.П.
Запрос о представлении выписок по операциям на счетах получил:

(Ф.И.О.1, должность уполномоченного представителя банка (иной кредитной организации), 
полное наименование банка (иной кредитной организации)
			
(подпись)		(дата)