Приложение № 3
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 21 июня 2017 г. № 301
Место штампа
территориального органа страховщика
Постановление о взыскании страховых взносов, пеней
и штрафов за счет имущества страхователя – юридического лица
или индивидуального предпринимателя
от		№		
(дата)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа страховщика)
	,
(Ф.И.О.1 руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
рассмотрев требования об уплате недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов:
№ п/п	Дата требования	Номер требования	

установил, что страхователем,

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя)
не уплачены недоимка по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пени и штрафы по состоянию на

	, подлежащие уплате в сроки в соответствии с требованиями об уплате недоимки по	
(дата)
страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов:
№ п/п	Дата требования	Номер требования	Срок исполнения требования	Недоимка
по страховым взносам	Пени	Штрафы	Уникальный идентификационный номер (УИН)2		

Итого:					,	
и руководствуясь статьями 26.6 и 26.7 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ)
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
Произвести взыскание недоимки на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации за счет имущества

(полное наименование и адрес места нахождения организации, дата государственной регистрации в качестве юридического лица, Ф.И.О., паспортные данные, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, дата и место государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов, ИНН 3/КПП 4)
в пределах сумм, указанных в требованиях об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов:
№ п/п	Дата требования	Номер требования	

и с учетом сумм, в отношении которых произведено взыскание в соответствии со статьей 26.6 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ:
всего		рублей,	
в том числе:
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:
недоимку по страховым взносам		рублей, КБК 5		
пени		рублей, КБК		
штрафы 6		рублей, КБК		
		рублей, КБК		,	
Банковские реквизиты для перечисления взысканных сумм:

(наименование и № счета, получатель, ИНН получателя, КПП получателя, банк получателя, БИК 7, ОКТМО 8)
	.

Настоящее постановление вступает в силу со дня его вынесения.
Дата выдачи настоящего постановления		
	(дата)	

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа страховщика)
			
(подпись)		(Ф.И.О.1)	
Место печати территориального органа страховщика