Приложение № 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 21 июня 2017 г. № 301
Место штампа
территориального органа страховщика
Справка
о выявлении недоимки у страхователя
от		№		
(дата)
Территориальным органом страховщика  

(наименование территориального органа страховщика)
в результате проверки представленного расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за период с  
(дата)
по		выявлено у страхователя	
	(дата)		

(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в территориальном органе страховщика		,	
код подчиненности		,	
ИНН 2		,	
КПП 3		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

наличие недоимки в размере:		

№
п/п	Установленный законодательством Российской Федерации срок уплаты страховых взносов	Сумма недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	
		Всего
(гр. 4 + гр. 5 + гр. 6)	в том числе:	
			в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов	в результате занижения базы для начисления страховых взносов	в результате непринятия
к зачету расходов, произведенных страхователем
в счет уплаты страховых взносов	
1	2	3	4	5	6	

	Итого:					

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)		(подпись)		(Ф.И.О.1)	
Место печати территориального органа страховщика