Приложение N 1. Справка о травме

Приложение N 1

к Порядку выдачи справки о травме

и (или) направления обращения

в военно-врачебную комиссию

по вопросу определения причинной

связи увечий, заболеваний

прокурорских работников

и граждан, уволенных из органов,

организаций прокуратуры

Российской Федерации,

с прохождением службы

Справка о травме

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, занимаемая должность, наличие

___________________________________________________________________________

инвалидности у прокурорского работника, получившего увечье, заболевание)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

(дата получения увечья, заболевания, время и

___________________________________________________________________________

обстоятельства, при которых оно получено (по материалам разбирательства)

___________________________________________________________________________

Руководитель органа,

организации прокуратуры

_______________________ _________ _____________________________________

(классный чин) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" __________ 20__ г.