Приложение N 3. Журнал учета справок о травме

Приложение N 3

к Порядку выдачи справки о травме

и (или) направления обращения

в военно-врачебную комиссию

по вопросу определения причинной

связи увечий, заболеваний

прокурорских работников

и граждан, уволенных из органов,

организаций прокуратуры

Российской Федерации,

с прохождением службы

ЖУРНАЛ

учета справок о травме

___________________________________________________________________________

(наименование органа, организации прокуратуры)

___________________________________________________________________________

Том N ______

Начат __________ 20__ г.

Окончен ________ 20__ г.

На _________ листах

Журнал в _________ томах

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Должность, занимаемая прокурорским работником	Реквизиты документа, на основании которого выдана справка о травме (дата заключения, вынесенного по результатам проверки)	Дата оформления справки	Дата получения (отправки почтовой связью) справки о травме	Подпись лица, получившего справку о травме, реквизиты доверенности (при выдаче справки представителю), подпись должностного лица, отправившего справку о травме почтовой связью