Приложение № 3
к Административному регламенту
В  
(наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения)
Застройщик  

(полное наименование заявителя, адрес местонахождения; Ф.И.О. руководителя; телефон; банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию
Прошу выдать  

	(указывается наименование застройщика)

разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

(указывается наименование объекта капитального строительства или описание этапа, если необходимо разрешение на ввод в эксплуатацию этапа строительства, реконструкции)
расположенного на земельном участке

(указывается документ, удостоверяющий право застройщика на земельный участок, и его реквизиты) по адресу:

(указывается полный адрес объекта),
входящем в состав территории опережающего социально-экономического развития

(указывается название территории, а также название площадки, при наличии),
расположенного в границах кадастрового квартала

(указывается номер(а) кадастрового(ых) квартала(ов), на территории которого(ых) расположен земельный участок)
Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании  

| от “ | | ” | | г. № |
	.
(указывается документ, его реквизиты и наименование органа, его выдавшего)
Краткие сведения об объекте капитального строительства:
Наименование показателя | Единица измерения | По проекту | Фактически
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем – всего | куб. м | |
в том числе надземной части | куб. м | |
Общая площадь | кв. м | |
Площадь нежилых помещений | кв. м | |
Площадь встроенно-пристроенных помещений | кв. м | |
Количество зданий, сооружений | шт. | |
II. Объекты непроизводственного назначения (при их наличии)
2.1. Нежилые объекты (при их наличии)
Количество мест | | |
Количество помещений | | |
Вместимость | | |
Количество этажей | | |
в том числе подземных | | |
Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | |
Лифты | шт. | |
Эскалаторы | шт. | |
Инвалидные подъёмники | шт. | |
Инвалидные подъёмники | шт. | |
Материалы фундаментов | | |
Материалы стен | | |
Материалы перекрытий | | |
Материалы кровли | | |
Иные показатели | | |
2.2. Объекты жилищного фонда (при их наличии)
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | |
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме | кв. м | |
Количество этажей | шт. | |
в том числе подземных | | |
Количество секций | секций | |
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе: | шт./кв. м | |
1-комнатные | шт./кв. м | |
2-комнатные | шт./кв. м | |
3-комнатные | шт./кв. м | |
4-комнатные | шт./кв. м | |
более чем 4-комнатные | шт./кв. м | |
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | |
Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | |
Лифты | шт. | |
Эскалаторы | шт. | |
Инвалидные подъёмники | шт. | |
Материалы фундаментов | | |
Материалы стен | | |
Материалы перекрытий | | |
Материалы кровли | | |
Иные показатели | | |
III. Объекты производственного назначения (при их наличии)
Наименование объекта капитального строительства, в соответствии с проектной документацией (заполняется в отношении каждого объекта в случае выдачи разрешения на строительство сложного объекта):
Тип объекта | | |
Мощность | | |
Производительность | | |
Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | |
Лифты | шт. | |
Эскалаторы | шт. | |
Инвалидные подъёмники | шт. | |
Материалы фундаментов | | |
Материалы стен | | |
Материалы перекрытий | | |
Материалы кровли | | |
Иные показатели | | |
IV. Линейные объекты (при их наличии)
Категория (класс) | | |
Протяженность | | |
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) | | |
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб | | |

Тип (кабельная линия, воздушная линия, 
кабельно-воздушная линия), уровень напряжения линий электропередачи

Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность | | |
Иные показатели | | |

V. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям
оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности здания | | |
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади | кВт*ч/м^2 | |
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций | | |
Заполнение световых проемов | | |
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта) Застройщиком осуществлялось  

(указывается источник средств)
Работы производились подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с

(указываются способ определения подрядчика – при его наличии, документ, его реквизиты, на основании которого осуществлялось строительство, и наименование организации, ИНН, ОГРН, адрес местонахождения, Ф.И.О. руководителя, номер телефона)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от | “ | | ” | | г. № |

Производителем работ приказом | | от “ | | ” | | г. № |
назначен  
(указываются должность, фамилия, имя, отчество при наличии)
имеющий  
(указывается высшее или среднее)
специальное образование и стаж работы в строительстве | | лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от | “ | | ” | | г.

№ | | осуществлялся |

(указываются наименование организации, ИНН, ОГРН, адрес местонахождения,
Ф.И.О. руководителя, номер телефона)
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

(указываются наименование документа и организации, его выдавшей)
№ | | от “ | | ” | | г.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в

(указывается наименование уполномоченного органа)
(должность) | | (подпись) | | (расшифровка)

“ | | ” | | 20 | | г.
М.П.