Реестр талонов N 1 родовых сертификатов (Рекомендуемая форма)

РЕЕСТР <1>

талонов N 1 родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ______________________________________

Тип медицинской организации _______________________________________________

Адрес медицинской организации _____________________________________________

ОГРН _____________ ИНН/КПП ________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам <2>

Дата постановки на учет

Период наблюдения (недель) <3>

Многоплодная беременность <4>

Преждевременные роды <4>

Стоимость талона родового сертификата

ИТОГО

_________________________________ _____________________ ___________________

(подпись руководителя медицинской (расшифровка подписи) (дата составления)

организации)

Печать медицинской организации

--------------------------------

<1> Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

<2> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<3> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.

<4> Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.

См. данную форму в MS-Excel.

Рекомендуемая форма