Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов (Рекомендуемая форма)

РЕЕСТР <1>

талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ______________________________________

Тип медицинской организации _______________________________________________

Адрес медицинской организации _____________________________________________

ОГРН _____________ ИНН/КПП ________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС женщины

Номер, дата обменной карты

Профилактические медицинские осмотры <2>

Стоимость талона родового сертификата

Ф.И.О. ребенка

дата рождения

дата постановки ребенка на учет

дата начала проведения осмотров

дата окончания проведения осмотров

стоимость услуг

ИТОГО

_________________________________ _____________________ ___________________

(подпись руководителя медицинской (расшифровка подписи) (дата составления)

организации)

Печать медицинской организации

--------------------------------

<1> Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

<2> Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.