Реестр талонов N 2 родовых сертификатов (Рекомендуемая форма)

РЕЕСТР <1>

талонов N 2 родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ______________________________________

Тип медицинской организации _______________________________________________

Адрес медицинской организации _____________________________________________

ОГРН _____________ ИНН/КПП ________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам <2>

Дата родов

Количество новорожденных детей

Количество детей, включая рожденных ранее

Пол, вес, рост ребенка (детей), диагноз заболевания ребенка по МКБ-10 <3>

Диагноз заболевания матери по МКБ-10 <3>

Стоимость талона родового сертификата

ИТОГО

_________________________________ _____________________ ___________________

(подпись руководителя медицинской (расшифровка подписи) (дата составления)

организации)

Печать медицинской организации

--------------------------------

<1> Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

<2> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<3> Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.

См. данную форму в MS-Excel.

Рекомендуемая форма