Приложение № 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) за пределы территории Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. № 338н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ,
НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

принадлежность к гражданству  	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства  

	,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,
(указывается на русском языке)
номер телефона  	,

адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  	

	,

адрес места пребывания  	

	,

адрес места фактического проживания  	

	,

адрес места нахождения организации  	

	,

номер телефона  	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся не выплаченной в связи со смертью
	,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)
дата смерти		,		
	(число, месяц, год)		(наименование и номер документа о смерти)	

Запрос нотариуса №		от		прилагается.	
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной почты
	.
(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)