Приложение № 11
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) за пределы территории Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. № 338н
Рекомендуемый образец

(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется нужный блок):
Блок 1. Прием заявления и документов.
1. Заявление  
(наименование заявления)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в отношении которого подано заявление)
страховой номер индивидуального лицевого счета
	,

выплатное дело №  	;

поданное в интересах гражданина его представителем  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина)

(наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)
	,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены
гражданину (его представителю):	
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				
Принял:
Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо	
			Подпись	Расшифровка
подписи	
					
2. Документы, которые необходимо представить гражданину (представителю гражданина) дополнительно к заявлению  
(указать наименование заявления)
	,
(вид пенсии)
обязанность по представлению которых возложена на гражданина:
№
п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
		
Если указанные документы будут представлены не позднее  	,

днем обращения за пенсией считается  	.

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе для возобновления/восстановления (нужное подчеркнуть)

(вид пенсии)
№
п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
		
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представить такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).
4. Документы, необходимые для

(возобновления, восстановления и т.д.) (указывается нужное)

(вид пенсии)
обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть представлены не позднее  	.

В случае непредставления документов в указанный срок заявление не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.
5. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 4 уведомления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление, о которых предупрежден гражданин (представитель):
«		

	.»	
6. Гражданину (его представителю), постоянно проживающему за пределами Российской Федерации, в целях продолжения выплаты назначенной пенсии в каждом последующем году необходимо представлять в структурное подразделение Пенсионного фонда Российской Федерации  (территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии на территории Российской Федерации) документ (оригинал), подтверждающий факт нахождения его в живых, оформленный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства. Данный факт также может быть подтвержден посредством личной явки гражданина в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, в структурное подразделение Пенсионный фонд Российской Федерации  (территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии на территории Российской Федерации) по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации или составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (представителя) с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде.
В случае если выплата пенсии зависит от факта выполнения оплачиваемой работы (выплата пенсии по случаю потери кормильца лицам, занятым уходом за детьми, братьями, сестрами или внуками умершего кормильца, не достигшими 14 лет), одновременно с подтверждением факта нахождения гражданина (представителя) в живых представляется справка о выполнении (невыполнении) оплачиваемой работы за пределами Российской Федерации лицами, занятыми уходом за детьми, братьями, сестрами или внуками умершего кормильца.
Должностное лицо территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Блок 2. Прием дополнительно представленных документов.
К заявлению  
(наименование заявления гражданина)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

выплатное дело №  	;

регистрационный номер заявления  	,

дата приема заявления  	,

дополнительно представлены  
(способ подачи документов)
документы:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены
гражданину (его представителю):	
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				
				
Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, необходимый для возобновления/восстановления (нужное подчеркнуть) выплаты
	.
(вид пенсии)
Уведомление получил(а)
Дата	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
(заполняется при личном обращении гражданина (его представителя).
Уведомление направлено гражданину (представителю гражданина) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата
направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)