Характеристика отобранных проб

N п/п	Наименование огнезащищенного объекта (материала, изделия, конструкции) и нанесенного на него огнезащитного состава, образцы которого были отобраны	Месторасположение огнезащищенного объекта	ТД, номер сертификата на огнезащитный состав, срок его действия	Изготовитель средства огнезащиты, номер партии и дата изготовления и (или) производитель огнезащитных работ, дата их проведения	Площадь обработки и количество образцов, отобранных с огнезащищенного объекта (материала, изделия, конструкции)

Отобранные образцы маркированы и упакованы в ______________________________

Отобранные образцы направлены для проведения контрольных испытаний в

___________________________________________________________________________

Акт составлен на ____________ листах в ____________ экземплярах и направлен

___________________________________________________________________________

Комиссия: _____________ _____________ __________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)