Свидетельство о смерти

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О СМЕРТИ

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г.

(дата рождения)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

умер(ла) __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

______________________________ в _________________________________________,

(часы, минуты)

место смерти ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем ________________ года ________________ месяца _________________ числа

составлена запись акта о смерти N _________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ______________ ____ г.

МП

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) _____________________

Серия, номер

Место для нанесения штрихового кода